La fiebre de Lassa es producida por un virus transmitido por ratas, que se distribuye principalmente en Africa. Cada vez hay mayor preocupación acerca del contagio a viajeros o de su utilización como arma biológica.

Introducción

La fiebre de Lassa (FL) es una fiebre hemorrágica viral transmitida por ratas. Se la encuentra predominantemente en el oeste de Africa, y es capaz de producir miles de muertes. Incluso luego de la recuperación, el virus permanece en los líquidos corporales, incluyendo el semen. El incremento de los viajes internacionales y la posibilidad de utilizar el virus como arma biológica aumentan el potencial de daño más allá del nivel local.

Epidemiología

La FL es causada por un virus ARN de cadena simple, y es una infección viral sistémica diseminada primaria. Puede ser letal por el deterioro de la inmunidad celular, que produce viremia fulminante. La prevalencia de anticuerpos contra el virus es del 8% al 52% en Sierra Leona, 4% a 55% en Guinea y 21% en Nigeria. También se vio seropositividad en otros países de Africa. Hubo casos esporádicos en viajeros de Inglaterra, Holanda y Alemania.

El vector

. El huésped natural del virus es la rata Mastomys natalensis, probablemente los roedores más comunes en Africa tropical en las áreas rurales. Los roedores se infectan y eliminan el virus en sus excreciones. Los seres humanos se infectan a través del contacto con las ratas o de su ingestión, habitual en ciertas regiones. Los anticuerpos aparecen luego de una enfermedad febril; la frecuencia es doble entre personas que comen ratas respecto de las que no las comen, y la sordera (una consecuencia de la FL) es 4 veces más frecuente.

Morbimortalidad.

Los casos son más habituales durante la estación seca (enero a marzo); sin embargo, hay información de que sería aún más común durante el cambio de la estación seca a la húmeda, lo que puede obedecer a movimientos de la población y a hacinamiento entre refugiados. Todos los casos informados se diagnosticaron clínicamente. Son susceptibles personas de todas las edades; en 80% de los casos la enfermedad es leve y pasa inadvertida, pero en 20% presenta una forma grave con compromiso multisistémico. El período de incubación es de 6-21 días. El virus se elimina en orina por 3-9 semanas, y en semen por 3 meses. Una característica de la enfermedad es la sordera neurosensorial, que se presenta en 29% de los casos. En la población general, 81% de las personas que presentan sordera repentina tienen anticuerpos contra el virus de Lassa, en comparación con 19% en los controles. No se vio relación aparente entre la gravedad de la enfermedad, pérdida inicial de la audición y recuperación. La tasa de letalidad fue del 12%-23% en Kenema, entre 1997 y 2002. Produce altas tasas de mortalidad materna (29%) y abortos o muertes neonatales (87%). Se estima que la población seronegativa en riesgo es de 59 millones, con una incidencia anual de la enfermedad de 3 millones, y mortalidad de hasta 67 000, con hasta 3 millones de reinfecciones.

Curso clínico

La FL se presenta con signos y síntomas indistinguibles de otras enfermedades febriles como la malaria o de otras fiebres hemorrágicas como el Ebola. Es difícil su diagnóstico clínico, pero se la debe sospechar en pacientes con fiebre >38 ºC que no responden en forma adecuada a antimaláricos o antibióticos. Los predictores clínicos diagnósticos más importantes son fiebre, faringitis, dolor retroesternal y proteinuria, mientras que los predictores de resultado son fiebre, dolor de garganta y vómitos. Entre las complicaciones se encuentran las hemorragias de las mucosas (17%), déficit auditivo neurosensorial (4%), derrame pleural (3%) y derrame pericárdico (2%). El resultado se relaciona con el grado de viremia y no con la respuesta de anticuerpos, y es peor cuando hay altos niveles de aspartato aminotransferasa. La duración de la enfermedad puede variar mucho. El intervalo entre el inicio de los síntomas y el alta es de unos 17 días, y entre el inicio de la enfermedad y el fallecimiento de unos 5 días.

Pruebas de laboratorio.

Al momento de la internación, la mayoría de los pacientes presentaba anticuerpos contra el virus (53% eran IgG y 67% IgM). La prueba de ELISA para IgM tiene 88% de sensibilidad y 90% de especificidad durante la infección aguda. Otros efectos de la enfermedad son la linfocitopenia y leve trombocitopenia, máximas a los 10-11 días de la presentación de los síntomas. La trombocitopenia se asocia con un inhibidor sérico y con la ocurrencia de hemorragia, disminución de la agregación plaquetaria y gravedad de la enfermedad. Con la reacción en cadena de polimerasa de transcripción reversa es posible diagnosticar todos los casos al tercer día de infección, pero con inmunofluorescencia se identifican sólo 52% de los pacientes.

Manejo clínico.

Todos los casos sospechosos deben ser internados y aislados. Hay transmisión intrahospitalaria si no se realizan medidas de control adecuadas.

Tratamiento.

Se requieren ribavirina y medidas de soporte general. La ribavirina es casi el doble de efectiva si se la administra por vía intravenosa que por vía oral, y si se la ingiere dentro de los 6 días del inicio de la enfermedad puede reducir los fallecimientos en hasta 90%. Son habituales la deshidratación, edema, hipotensión y mala función renal. Hay que proceder con cuidado con el tratamiento de rehidratación y con las transfusiones.

Vigilancia y control de la enfermedad.

Se deben identificar todos los contactos durante las 3 semanas posteriores al inicio de la enfermedad, y buscar los casos no informados y no diagnosticados. Dos áreas de preocupación son (a) el tratamiento de casos no diagnosticados en hospitales donde el hacinamiento y las malas condiciones de higiene pueden producir la diseminación de la enfermedad a otros pacientes, al personal o a los visitantes, y (b) las ceremonias de cremación de cadáveres de personas que tuvieron la infección, con posibilidad de diseminarla a muchas personas.

Vacuna.

Los costos de la vacunación serían enormes, y se la podría utilizar para las personas que viajan a la región, si bien esta es la estrategia de control más costosa.

Perspectivas

Las guerras civiles son un problema. Las migraciones interrumpen los ciclos agrícolas, reducen las actividades rurales y favorecen la matanza del ganado y la destrucción de las propiedades. Las personas son obligadas a vivir en campos superpoblados y edificios públicos, lo que favorece la diseminación de enfermedades contagiosas.

La influencia adversa de la FL en el bienestar económico es debida a que los que contraen la infección son incapaces de mantenerse a sí mismos o a sus familias, a la alta tasa de fallecimientos en los hospitales, a la transmisión nosocomial al personal y a la sordera que produce.

Encuesta de conocimiento, actitud y práctica.

Se realizó una encuesta en Kenema en 2001, que reveló un conocimiento razonable de la FL, su forma de transmisión, medidas de control y gravedad de la enfermedad. Se observaron aspectos preocupantes, tales como acciones incorrectas luego de la matanza de ratas. Esto produjo un brote de 823 casos con 153 fallecimientos en 1996-1997.

Estudio cualitativo.

Se realizó un pequeño estudio piloto de 23 personas en 2002. Las principales preocupaciones fueron: 1) es difícil el control efectivo de roedores, especialmente en lo que se refiere a la ingestión de los animales; 2) la comprensión por parte de la gente de que la FL puede ser contraída a través del contacto con personas afectadas lleva al aislamiento y sensación de vergüenza entre sus familiares; 3) el diagnóstico precoz se dificulta porque no hay una prueba diagnóstica ambulatoria, y porque es difícil acceder a centros de salud; 4) mucha gente no está dispuesta a buscar ayuda médica, ya que el tratamiento es muy caro; 5) las personas utilizan remedios caseros, y desconfían del tratamiento realizado en los hospitales; 6) las mujeres son consideradas culpables de los abortos, atribuidos a brujerías, y suelen llevar al divorcio; 7) la sordera se considera una vergüenza social y tiene efectos catastróficos en las relaciones familiares. Muchos de estos factores llevan a exclusión social.

Necesidades de investigación

Las investigaciones deberían realizarse a través de colaboración internacional, contando con un mapa epidemiológico completo, el compromiso de las comunidades afectadas, las pruebas diagnósticas efectivas, centros de tratamiento eficientes y vacunas que puedan controlar a la infección en su hábitat natural, para proteger a los visitantes y evitar el uso del virus como arma biológica.

2008